Cytologia

 

Profilaktyka Stanów Przedrakowych i Raka Szyjki Macicy

Lepiej Zapobiegać niż Leczyć – Wiedza buduje świadomość

Skróty w tekście: EBM-medycyna oparta na dowodach/naukowych/; CC-cytologia klasyczna;CIN-śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy;H-SIL zmiana śródnabłonkowa szm wysokiego stopnia;L-SIL: zmiana śródnabłonkowa niskiego stopnia;LBC-cytologia na podłożu płynnym;
pp-profilaktyka pierwotna;pw-profilaktyka wtórna;rmsz-rak szyjki macicy;szm-szyjka macicy

W dniu 18 stycznia 2021r rozpoczyna się oficjalny europejski dzień profilaktyki RAKA SZYJKI MACICY. Z uwagi na globalne znaczenie tej choroby dla Kobiet jest to dzień szczególny.
  Rak szyjki macicy jest drugim co do występowania i częstości występowania nowotworów u Kobiet na świecie. Codziennie  wykrywa się ok 1440 nowych zachorowań na raka szyjki macicy, z których codziennie ok 720 Kobiet umiera.
W Polsce rocznie rejestruje się ok 3000 nowych zachorowań, z których ok.1700 Kobiet umiera.
Rak szyjki macicy, piersi i jajnika to najczęstsze przyczyny zgonu Kobiet.
Jest szósty co do częstotliwości występowania nowotworów u Kobiet w Polsce i stanowi ponad 10% nowotworów u Kobiet.
Wykonywane do tej pory skriningowe badania cytologią klasyczną dowodzą, że ok 2% wyników jest nieprawidłowa i wymaga dalszej diagnostyki. Tą klasyczną metodą prowadzi się badania od niemal 100 lat -oczywiście z kilkoma aktualizacjami. Nie mniej jednak wobec jej niedostatecznej czułości/55,4% przy dobrej swoistości 96,8%/ oraz ogromnemu postępowi badań metoda ta jest niewystarczająca.Obserwuje się w świecie stopniowe odchodzenie od niej na rzecz nowych rozwiązań. Należy jednak podkreślić niepodważalną jej wartość w historii badań cytologicznych i wykrywaniu stanów nowotworowych szyjki macicy- jak na owe czasy.

  Powstanie raka szyjki macicy /rszm/ jest rozłożony w czasie – ok.10-15 lat i rozwija się poprzez stany przedrakowe. Badania przesiewowe/w populacji Kobiet bezobjawowych/ i jak najwcześniejsze wykrycie tych stanów daje możliwości całkowitego wyleczenia czy zapobiegnięciu rozwoju w raka szm nawet do 100%.Im wcześniej tym lepiej.

  Dobrze prktykowana profilaktyka istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania na rszm w ciągu 4-5lat i zgonów w ciągu ok .8 lat.

  Coraz to lepsze korzyści zdrowotne możemy osiągać poprzez doskonalenie metod badań przesiewowych, najnowszych technologii medycznych i stosowanie ich w codziennej praktyce klinicznej. Można to osiągać poprzez świadome zgłaszania się Kobiet do badań przesiewowych, które wykonują kompetentni specjaliści w diagnozowaniu i leczeniu zmian patologicznych o charakterze zmian nowotworowych.

  W profilaktyce rszm stosuje się profilaktykę pierwotną/pp/ stosując odpowiednie szczepienia oraz profilaktykę wtórna/pw/ poprzez badania skriningowe-przesiewowe w populacji ogólne-bezobjawowej.

  Kobiety powinny być świadome i posiadać niezbędną podstawową wiedzę na ten temat aby nie bać się wykonywania badań profilaktycznych w celu wykrywania jak najwcześniejszych symptomów choroby nowotwej pamiętając,że wykrycie stanu przednowotworowego NIE JEST ROZPOZNANIEM RAKA!

  Ostatnie kompleksowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego/PTG/ dotyczące prewencji wtórnej/pw/ raka szyjki macicy/rszm/ utraciły ważność 31-12-2010r.!
Od ponad 10 lat w Polsce brakuje kompleksowych rekomendacji w pw rszm.

  Aktualnie w ramach projektu POLOCAL 2020 rekomendowany jest polski projekt skriningu zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy w wieloparametrowym HPV zależnym skriningu z cytologią na podłożu płynnym/LBC/.

  W tym programie wykorzystuje się:

- badanie cytologiczne na podłożu płynnym/LBC/ - jako zdecydowanie lepszą metodę oceny cytologicznej komórek nabłonka szyjki macicy w porównaniu do dotychczas stosowanej cytologii klasycznej/CC/. LBC to metoda bardziej czuła/dla zmian wysokiego stopnia H-SIL = ok 64%/ i dokładniejsza niż cytologia klasyczna/CC/ przez co wzrasta wykrywalność komórek nieprawidłowych/atypowych.

 Zastosowanie LBC istotnie zwiększa jakość obrazowanego materiału i czytelność obrazu komórek. Zmniejsza odsetek cytologii niesatysfakcjonującej dzięki redukcji czynników przesłaniających obraz.

-molekularne - identyfikacja DNA wirusa brodawczaka ludzkiego HPV i jego dokładna identyfikacja genowa z rozdziałem na typy wysoko i niskoonkogenne

-immunocytochemiczne: do wykrywania biomarkerów/P-16,Ki-67/ bardzo wczesnych etapów procesów nowotworzenia

-pogłębioną diagnostykę kolposkopową w zaktualizowanej i obowiązujacej formie- zgodnie z protokołami KOLPOSKOPIA 2020 wg aktualnych rekomendacji światowych towarzystw  kolposkopowych z zastosowaniem biopsji celowanej-pobranie wycinków do badania histopatologicznego

  Diagnostykę stanów pn i rszm traktuje się w ujęciu interdyscyplinarnym angażując specjalistów w ginekologii,kolposkopii,onkologii,histopatologii ginekologicznej ,cytologii biochemii i biofizyki.

Zasadniczą rolę w etiologii rszm odgrywa infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego HPV i jej charakter.

  U ok 97% już zdiagnozowanych raków szyjki macicy jako główny czynnik wywołujący tą chorobę rozpoznaje się przewlekłą infekcje HPV typem wysokoonkogennym/HR- 16,18.31 ze szczególnym zwróceniem uwagi na typ 16/ W innym ujęciu statystycznym ok 70% raków płaskonabłonkowych szm wywołują typy HR-wysoko onkogenne a w 20-30% typy o średnim stopniu onkogennym. Aktualnie zidentyfikowano ponad 120 typów wszystkich wirusów HPV. 50-60% populacji Kobiet przechodzi bezobjawowo-skrycie- infekcje HPV/ zwłaszcza u Kobiet <25rż/ U większości z Nich dochodzi do samoistnej,całkowitej remisji w ciągu jednego roku/czego Panie mogą zupełnie nie zauważyć. Ta forma infekcji- tzw. okazjonalna NIE implikuje ryzyka rozpoczęcia procesu nowotworzenia.

  Ok. 50% okazjonalnej infekcji HPV przechodzi w tzw formę przetrwałą -też w sposób niezauważalny a to już inicjuje proces nowotworzenia stopnia łagodnego/ L-SIL/ a w ok.20% z nich rozwija formę wysokiego stopnia/H-SIL/;też niezauważalnie i w ciągu ok 10 lat z LSIL/CIN-1/ może rozwinąć się zmiana przednowotworowa umiarkowanego stopnia/ CIN-2/ ale nadal to jeszcze nie RAK . Jeśli do tego etapu nie wdroży się postępowania wykrywczego tych stanów i w razie wskazań medycznych stosownego leczenia, to następnie rozwija się zmiana wysokiego stopnia H-SIL/CIN3+/ i wówczas może już występować rak.

  Nosicielstwo przetrwałe przy wirusie HPV wysokoonkogennym trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju zmiany przednowotworowej średniego i wysokiego stopnia /CIN2+,CIN3+/.

  Potwierdza się, że za uszkodzenie genomu komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejacego/śluzówki okolicy urogenitalnej i/lub rogowaciejącego skóry tej okolicy odpowiedzialny jest typ wysokoonkogenny 16,18,31 /HR-HPV/, który dalej powoduje rozwój rsz w ok 70% a w 20-30% typ środnioonkogenny.

  Molekularne testy identyfikacji typów wirusa HPV/jego DNA/są bezwzględnie wiarygodniejsze i bardziej przydatne w identyfikacji infekcji HPV w skriningu i wyselekcjonowaniu grup ryzyka Kobiet bezobjawowych.

  W codziennej praktyce lekarskiej należy posługiwać się najlepszą aktualną wiedzą medyczną na rzecz dobrze pojętego interesu Pacjentek. Dlatego w profilaktyce wtórnej rszm należy stosować wiarygodne metody detekcji HPV zależnych zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy/zgodnie z zasadami EBM/ Należy wyznaczać indywidualne aktualne i 5-letnie RYZYKO zagrożenia wystąpienia tych zmian patologicznych a zwłaszcza CIN3+ oraz tzw.próg reakcji klinicznych/dla HSIL(CIN3+) =4%, które determinuje dalsze postępowanie/zachowawcze-monitoring i bad.kontrolne co 1,3 5; czy pogłębienie diagnostyki/kolposkopia z biopsja celowaną; postępowanie zabiegowe.

 Ww rekomendowany projekt pwrszm to kompleksowy projekt nowych polskich wytycznych w oparciu o konsensus naukowy ekspertów w różnych dziedzinach nauk medycznych zawierający fundamentalne zmiany merytoryczne w koncepcji prewencji wtórnej w dążeniu do medycyny precyzyjnej na bazie dowodów naukowych światowych osiągnieć w tym zakresie, który daje praktyczne możliwości zastosowania w codziennej praktyce klinicznej.

Projekt ten daje możliwość precyzyjnego wyliczenia ryzyka aktualnego i w różnych przedziałach czasowym/1-3-5l/ możliwości rozwoju zmian nabłonkowych dużego stopnia/CIN2+;CIN3+/Dokładnie wyznacza dalsze postępowanie
  - zachowawcze/monitoring-kontrola co 1,3,5lat/
  -czy pogłębienie diagnostyki-kolposkopia i biopsja celowana
 -czy postępowanie lecznicze z zakresem postępowania destrukcyjnego w zależności od stopnia zmian przednowotworowych,
  -nadzór w stanach pooperacyjnych po usunięciu zmian przed i/nowotworowych.

Metodyka badania

Badanie jest całkowicie niebolesne:
- jednoczasowo pobiera się materiał do diagnostyki cytologicznej/LBC/ i identyfikacji HPV
- po otrzymaniu wyników-jeśli jest konieczność- wykonuje się badanie immunocytochemiczne z zastosowaniem biomarkerów/bez konieczności następnego pobierania materiału do badania/ i wylicza się indywidualne ryzyko aktualne i na następne 3 i 5 lat
- oraz po wyznaczeniu tzw.progu reakcji klinicznej wyznacza się zasady dalszego postepowania: zachowawcze-nadzór-badania kontrolne w ściśle wyznaczonych okresach lub pogłębienie diagnostyki :kolposkopia i biopsja celowana/materiał tkankowy do badania histopatologicznego/ i dalej
- postepowanie zabiegowe mające na celu usunięcie zmian patologicznych.

  Wiarygodność omówionego polskiego projektu profilaktyki wtórnej stanów przednowotworowych i raka szyjki maciy wynika z faktu, że został on stworzony w ujęciu interdyscyplinarnym i w konsensusie polskich towarzystw naukowych takich jak: Sekcji Patologii Szyjki Macicy,Kolposkopii,Cytologii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Połozników,Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy,Poskiego Towarzystwa Patologów;specjalistów onkologów i onkologów ginekologów,anatopopatologów ginekologicznych i innych ekspertów w pomocnych specjalnościach.

  W opracowaniu tego programu odnoszono się do wyników badań -zgodnie z EBM – i eksperckich rekomendacji-wytycznych takich towarzystw amerykańskich jak CAP,ASCCP publikowanych w światowej literaturze ginekologicznej. /CAP-Amerykańskie Towarzystwo Patologów;ASCCP-Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy/

  Wyniki przeprowadzonych przeze mnie badań wraz z wnioskami i wytycznymi co do dalszego postępowania Pacjentka otrzymuje pełną ekspertyzą i dokumentacją medyczną.

         Jako lekarz w pełni zachęcam do przystąpienia do tego oportunistycznego badania w celu zadbania o własne zdrowie i bezpieczeństwo.

  Z zatroskaniem należy stwierdzić, że państwo polskie niewystarczająco dobrze dba o zdrowie Polek w tym zakresie. Finansuje dotychczasową metodę profilaktyki rsz w postaci cytologii klasycznej-metody b.taniej, już nie nadążającej za osiągnięciami wspłóczesnej wiedzy medycznej/wgEBM/ która staje się wymagalną. O dystrybucji środków publicznych decydują czynniki koniunkturalnej polityki a nie interes zdrowotny i finansowania skutecznych,wiarygodnych i efektywnych metod wspłóczesnej diagnostyki i leczenia.Od dawna wiadomo,że lepiej zapobiegać niż leczyć! W każdym aspekcie.

  Można tu sarkastycznie rzec: „jak umiesz liczyć to licz na siebie”.

  W swojej praktyce odnoszę się do najlepszej aktualnie dostępnej wiedzy medycznej, wiarygodnych metod diagnostyki i terapii w oparciu o uzyskane i potwierdzone stosowne certyfikacji w wybranych działach mojej specjaizacji np.USG,Kolposkopii.

  W opracowaniu ww tekstu wykorzystałem publikacje Guidelines CAP/ASCCP,Medydyna Praktyczna ginekologia i położnictwo/odp.artykuły/Ginekologia po Dyplomie,Ginekologia i Perinatologia Praktyczna,Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych,meteriały własne z rozlicznych kursów,szkoleń,warsztatów specjalistycznych,nie wykonywałem żadnego kopiowania materiałów mogących stanowić kogokolwiek własność.Niektóre dane,stwierdzenia zaczerpnąłem w dobrej wierze dobra społeczności na rzecz Polskich Kobiet.

  Posiadam Europejski Certyfikat jakości badań kolposkopowych oraz aktualny (2020r) Certyfikat Polskiego Towarzystwa Kolposkopi i Patologii Szyjki Macicy zgodny z Projektem Kolposkopia 2020 z tytułem Certyfikowany Kolposkopista PTKiPSM